Refraktive Chirurgie / LASIK


Operationen am Auge, die durch Verbesserung der Gesamtbrechkraft des Auges Fehlsichtigkeiten korrigieren, werden als refraktive Chirurgie bezeichnet. Ziel ist, dass der Betroffene nicht mehr auf herkömmliche Hilfsmittel, wie Kontaktlinsen oder Brillen, angewiesen ist.

Bei den Eingriffen der refraktiven Chirurgie werden grundsätzlich zwei Verfahren unterschieden. Die refraktive Hornhautchirurgie mit den Excrimer-Laser-Verfahren (LASIK, LASEK, EpiLASEK und PRK) und die refraktive Linsenchirurgie mit den phaken Intraokularlinsen und dem refraktiven Linsenaustausch.

Beide Verfahren zählen mittlerweile zu den Routineeingriffen in der Augenheilkunde. Welche Methode der refraktiven Chirurgie angewendet wird, entscheidet der Spezialist für Augenheilkunde individuell auf Grundlage der vorliegenden Diagnose und des Dioptrienwertes.

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Die Entwicklung der refraktiven Chirurgie am Auge

Historische Entwicklung

Die refraktive Chirurgie am Auge mit ihren verschiedenen Hornhautschnitten wurde bereits Ende des 19. Jahrhunderts zur Behandlung von Kurz-, Weit- und Stabsichtigkeit zu Studienzwecken eingesetzt. Als eines der größten Probleme wurde damals die starke Narbenbildung nach operativen Eingriffen am Auge angegeben. Durch die wenig filigranen Operationswerkzeuge wurden oftmals bis zu sechzehn Schnitte in der Oberfläche der winzigen Hornhaut gesetzt. Der gewünschte Effekt der Korrektur von Fehlsichtigkeiten konnte sich in den meisten Fällen jedoch nicht einstellen.

Mit der Einführung künstlicher Augenlinsen zur Operation des Grauen Stars und der Technik der lamellaren refraktiven Chirurgie durch den spanischen Augenarzt Iganacio Barraquer nahm die moderne refraktive Chirurgie ihren Anfang. Bei dieser Technik wurde die Hornhaut eingeschnitten, um anschließend die oberste Schicht, das Epithel, abzutragen und dieses nach der Behandlung wieder auf das Auge aufzusetzen. Aus diesem Verfahren der refraktiven Chirurgie entwickelte sich in den 80er Jahren die Automatisierte Lamellare Keratoplastik (ALK), die heute jedoch nicht mehr angewendet wird.

Zu etwa derselben Zeit wurde auf dem Gebiet des Excrimer-Lasers geforscht. Erstmals wurde der Excrimerlaser von dem Mediziner für Augenheilkunde Stephen Trokel im Jahr 1983 eingesetzt. Die noch heute verwendete Methode der photorefraktiven Keratektomie (PRK) zur Behandlung von Fehlsichtigkeiten wurde aus diesen ersten Lasereinsätzen entwickelt.

Das LASIK-Verfahren

Im Jahre 1991 wurde dann die Excrimer-Laser-Technik mit der lamellaren Keratoplastik kombiniert. Dieses Verfahren wird als LASIK-Methode (Laser in situ Keratomileusis) bezeichnet. Mit einem Hornhauthobel oder einem Femtosekundenlaser wird bei der sogenannten Femto-LASIK eine dünne Lamelle in die Hornhaut geschnitten. Diese Lamelle wird aufgeklappt und der Laser kann so in das darunterliegende Gewebe eindringen und die Fehlsichtigkeit korrigieren.

Femtosekundenlaser
Femtosekundenlaser

Die LASIK-Methode gehört zu den häufigsten Laser-Operationen am Auge und ist vor allem bei Personen geeignet, deren Sehstärke entweder im Falle einer Kurzsichtigkeit bei bis zu -10 Dioptrien oder bei Weitsichtigkeit bei bis zu +4 Dioptrien liegt.

Bei einer Augenlaseroperation mit der LASIK-Methode verfügen Patienten bereits nach kürzester Zeit, meist nur einige Stunden nach der Augenoperation, über eine scharfe Sehkraft, da die Hornhaut aufgrund des Lamellenschnitts nicht erst wieder nachwachsen muss.

Alternativen in der refraktiven Chirurgie

Als Alternative zur LASIK-Augenkorrektur wurden Ende des 20. bzw. Anfang des 21. Jahrhunderts weitere Laserverfahren zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten entwickelt. Bei der LASEK-Methode (Laser Epithelial Keratomileusis), der photorefraktiven Keratektomie (PRK) und der EpiLASIK-Methode (epitheliale Laser-In-situ-Keratomileusis) findet der Gewebeabtrag auf der Hornhautoberfläche statt.

Bei allen drei Methoden wird zuerst das Epithel im zentralen Hornhautbereich entfernt und dann die Hornhautoberfläche mit dem Laser behandelt. Dabei wird die Hornhaut nur noch sehr oberflächlich abgetragen, so dass sich diese Methoden vor allem bei Patienten mit geringer Hornhautdicke eignen.

Die Unterschiede der drei Verfahren liegen bei der Entfernung des Epithels und dessen anschließender Verwendung. Bei der photorefraktiven Keratektomie (PRK) wird das Epithel mit einem geeigneten Instrument abgeschabt und nicht wiederverwendet. Die Verfahren LASEK und EpiLASIK verwenden das Epithel nach der Behandlung als natürlichen Wundverband.

Alle drei Behandlungsmethoden sind langwieriger in der Heilung im Vergleich zur LASIK-Methode. Die vollständige Regeneration kann mehrere Tage dauern. In dieser Zeit kann das Auge schmerzen und die optimale Sehstärke wird noch nicht erreicht. Diese Verfahren sind für Personen geeignet, die einen Dioptrienwert von -8 bei Kurzsichtigkeit und +4 bei Weitsichtigkeit nicht überschreiten.

Methoden der refraktiven Chirurgie bei extremer Fehlsichtigkeit

Bei extremer Fehlsichtigkeit sind die Methoden der refraktiven Hornhautchirurgie nicht geeignet. Anfang der 90er Jahre wurden daher die in den 50er Jahren entwickelte Intraokularlinse weiterentwickelt.

Bei der refraktiven Linsenchirurgie wird die körpereigene Linse ganz oder teilweise durch eine Kunstlinse ersetzt. Die Hornhaut bleibt bei dieser Art der Implantation vollkommen unberührt. Die große Auswahl an Linsenimplantaten ermöglicht eine Einstellung auf verschiedenste Sehbereiche.

Hinterkammerlinse 01 (fcm)
Künstliche Augenlinse

Ein refraktiver Linsentausch kommt dann in Frage, wenn die Fehlsichtigkeit außerhalb des Laserbereichs liegt oder eventuell schon eine beginnende Trübung der körpereigenen Linse vorliegt.

Bei der refraktiven Linsenchirurgie treten weniger Komplikationen auf als den anderen Verfahren. Die Prognose des zukünftigen Sehvermögens ist jedoch unsicherer als beispielsweise bei der LASIK-Methode.

Behandlungszahlen und Kosten

Die Zahl der Patienten, die sich für einen refraktiven Hornhauteingriff entscheiden, ist seit den 90er Jahren rapide angestiegen. So haben sich seit Beginn der 90er Jahre bereits mehr als 20 Millionen Menschen weltweit für einen laser-refraktiven Hornhauteingriff entschieden. 1,2 Millionen der Behandlungen entfielen dabei auf Deutschland.

Die Behandlung wird nur in Ausnahmefällen, wie beispielsweise bei einer Linsentrübung, von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die Kosten belaufen sich je nach Verfahren auf etwa 1000 bis 2000 Euro pro Auge.

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Die refraktive Chirurgie am Auge: Vorbereitung und Voruntersuchungen

Für einen erfolgreichen Eingriff in der refraktiven Chirurgie ist vor allem die gezielte präoperative Diagnostik und die genaue Bestimmung der Beschaffenheit des gesamten optischen Systems Grundvoraussetzung.

Bei der refraktiven Hornhautchirurgie muss eine dem Eingriff vorausgehende exakte Vermessung der Hornhaut und die Bestimmung ihrer Eigenschaften, wie Brechkraft, Krümmungsradien und Hornhautdurchmesser, mit größter Sorgfalt durchgeführt werden. Nur auf der Basis einer genauen Kenntnis dieser individuellen Hornhauteigenschaften kann der Abtrag exakt geplant und das gewünschte Ergebnis zur Korrektur der Fehlsichtigkeit erzielt werden. Auch die exakten Abstände zwischen Hornhaut und Linse sowie zwischen Linse und Netzhaut müssen vermessen werden.

Welches Verfahren in der refraktiven Hornhautchirurgie dann eingesetzt wird, hängt von mehreren Faktoren ab. Eine Änderung der Brechkraft der Hornhaut erzielt man durch eine Änderung der Hornhaut-Krümmung.

Bei einer vorliegenden Kurzsichtigkeit muss zur Korrektur von Fehlsichtigkeit die Brechkraft verringert werden. Hier ist eine Abflachung der Hornhaut notwendig. Durch die verschiedenen Laserverfahren kann ein Gewebeabtrag und genau definierte Einschnitte in die Hornhaut relativ unkompliziert durchgeführt werden.

Bei der Weitsichtigkeit muss die Brechkraft hingegen erhöht werden. Hierbei trägt der Laser Hornhautgewebe in der Peripherie der Hornhaut ab. Die zentrale und damit optisch wirksame Hornhaut wird dadurch so aufgeteilt, dass eine „plus-Linse“ entsteht.

Fehlsichtigkeiten: Kurz- und Weitsichtigkeit
Darstellung von Fehlsichtigkeiten

Oftmals wird bei einer Korrektur der Weitsichtigkeit zusätzlich die refraktive Linsenchirurgie eingesetzt und eine künstliche Linse in Kombination mit der Laserchirurgie in das Auge eingebracht.

Diagnose-Verfahren

Bei der Diagnostik von Augenerkrankungen nehmen topographische Messinstrumente einen hohen Stellenwert ein. Ergänzende Untersuchungen wie die Bestimmung der Hornhautdicke, die objektive und subjektive Refraktion sowie eine Pupillometrie sind ebenfalls von großer Bedeutung.

Bei der Hornhauttopographie handelt es sich um eine mikrogenaue Untersuchungsmethode der Hornhaut. Die Oberfläche der Hornhaut wird farblich und bildlich dargestellt. Die Hornhautdicke wird in den meisten Fällen mit Hilfe der Ultraschall-Pachymetrie ermittelt. Die Hornhaut hat eine Dicke von 500 bis 550 µm. Für die Durchführung von Hornhauteingriffen der refraktiven Chirurgie sollte eine minimale unbehandelte Hornhautdicke von 250 µm nicht unterschritten werden.

Die Größe der Pupille muss ebenso bei der Behandlung berücksichtigt werden, da sie die Wahl der Behandlungszone des geplanten Abtrags entscheidend mitbestimmt. Zu große Pupillendurchmesser in Verbindung mit zu klein gewählter optischer Zone können nach der Operation zu unangenehmen Sehbeeinträchtigungen führen.

LASIK, PRK, LASEK, EpiLASEK und die refraktive Linsenchirurgie: Ein Methodenüberblick

Der Bereich der refraktiven Chirurgie kann in zwei Fachgebiete unterteilt werden.

Refraktive Hornhautchirurgie

Bei der refraktiven Hornhautchirurgie kommen die verschiedenen Laserverfahren zum Einsatz.

Die Behandlung von Fehlsichtigkeit mit einem Laser wird ambulant durchgeführt und ist für den Patienten relativ schmerzfrei. Risiken und Nebenwirkungen sind relativ gering. Die Laserverfahren wie das LASIK-, LASEK-, EpiLASIK oder das PRK-Verfahren sind jedoch nur für geringe bis mittlere Fehlsichtigkeiten – bis maximal -10 dpt. – geeignet.

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LASIK-Methode

Die moderne LASIK-Methode ist die derzeit am häufigsten angewendete Methode der refraktiven Chirurgie am Auge. Hierbei wird mit einem feinen Mikrokeratom – oder beim Femto-LASIK mit einem sehr feinen Femtosekundenlaser – eine hauchdünne Lamelle (diese misst nur etwa 8 bis 9,5 mm im Durchmesser und ist zwischen 100 bis 160 µm dick) in die Hornhaut geschnitten. Anschließend wird das Epithel zur Seite geklappt und die Fehlsichtigkeit am darunterliegenden Gewebe mittels Lasertechnik behandelt.

Die Dauer des Eingriffs ist abhängig von der Schwere der Fehlsichtigkeit. Meistens benötigt ein erfahrener Mediziner der Augenheilkunde aber nur rund 30 Sekunden pro Laserbestrahlung. Diese Bestrahlung wird in Intervallen bis zu einer Dauer von 15 Minuten pro Auge wiederholt. Im Anschluss wird das Epithel zurückgeschoben.

Die LASIK-Methode ist beliebt, da Patienten bereits nach kürzester Zeit wieder über eine scharfe Sehkraft verfügen. Die Hornhaut wird aufgrund des Lamellenschnittes nur beiseitegeschoben und muss nicht erst wieder nachwachsen.

Der Eingriff ist im Vergleich zu anderen Verfahren für Patienten nahezu schmerzfrei und es treten weniger Nebenwirkungen auf. Die LASIK-Methode eignet sich für kleinere bis mittlere Korrekturen im Sehfehler-Bereich von +4 bis -10 Dioptrien.

LASEK-Verfahren

Beim LASEK-Verfahren findet eine Gewebeabtragung der Hornhaut statt. Das Epithel wird mit Alkohol vollständig abgelöst und im Anschluss an die OP als Wundverband wieder schützend auf die Hornhaut gelegt.

EpiLASEK

Bei der EpiLASEK- Methode hebt der Chirurg für Augenheilkunde das Epithel hingegen mit einem Mikrokeratom ab. Es bildet sich ein Epithel-Flap, der beiseitegeschoben werden kann.

PRK (photorefraktive Keratektomie)

Die PRK ist das älteste Laserverfahren der refraktiven Chirurgie. Der Operateur entfernt dabei das Epithel im zentralen Hornhautbereich mittels eines speziellen Hobels. Nach der Operation bildet es sich innerhalb einiger Tage neu.

Bei allen Verfahren benötigt das Epithel nach der Operation einige Zeit zur Regeneration. Als Folge können Schmerzen auftreten und die Sehstärke stellt sich erst einige Zeit nach der Operation am Auge ein.

Refraktive Linsenchirurgie

Bei schwerwiegenden Fehlsichtigkeiten wird die refraktive Linsenchirurgie angewendet.

Die Implantation einer künstlichen Linse in das Auge kann zusätzlich zur natürlichen Augenlinse (phake Intraokularlinse) oder mit Entfernung der natürlichen Augenlinse als refraktiver Linsenaustausch erfolgen. Diese Methoden lassen die Hornhaut unberührt und sind insbesondere bei hohen Fehlsichtigkeiten und bei Augenkrankheit – etwa dem Ablösen und Verformen der Hornhaut bei einem Keratokonus oder der Trübung der Linse bei Grauem Star vorteilhaft.

Die phake Intraokularlinse wird zusätzlich zur natürlichen Augenlinse in das menschliche Auge implantiert. Je nach Lokalisation kann zwischen phaken Vorder- und Hinterkammerlinsen unterschieden werden. Hinsichtlich der Materialien unterscheidet man zwischen rigiden Implantaten aus Polymethylmethacrylat und faltbaren Implantaten aus Acrylat und Silikon.

Refraktiver Linsenaustausch

Beim refraktiven Linsenaustausch wird die natürliche Augenlinse durch eine künstliche Linse ersetzt. Geeignete Kunstlinsen für den Austausch gibt es in den verschiedensten Materialien, Sehstärken und Arten. Unter anderem gibt es Monofokallinsen, torische Kunstlinsen, Multifokallinsen sowie multifokale Intraokularlinsen und akkommodative Linsen.

Beim Einsatz der künstlichen Linse eröffnet der Chirurg für Augenheilkunde das Auge am Rand der Hornhaut und zerkleinert die natürliche Augenlinse mithilfe von Ultraschall. Nach der Absaugung der Überreste wird die künstliche Linse in den Kapselsack eingesetzt.

Ein refraktiver Linsenaustausch am Auge ist nicht bei jedem Sehfehler und auch nicht für jeden Patienten geeignet. Hier spielen viele wichtige Faktoren eine Rolle. Der gesundheitliche Zustand des Patienten und die Schwere es Sehfehlers oder der vorliegenden Augenkrankheit sind nur zwei Faktoren von zahlreichen weiteren.

Deshalb müssen der behandelnde Arzt und der Chirurg für Augenheilkunde, der den Austausch der eigenen Linse durch eine Kunstlinse im Auge vornehmen soll, genau klären, inwieweit ein refraktiver Linsenaustausch am Auge sinnvoll ist und welche Art von Linsenersatz in das Auge eingesetzt werden soll. Denn nicht jeder Linsenersatz wird bei jedem Patienten und jedem Sehfehler den gleichen gewünschten Erfolg bringen.

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Die refraktive Chirurgie am Auge: Komplikationen und Risiken

Vor der Entscheidung für einen Einsatz der refraktiven Chirurgie sollten Patienten ein ausführliches Beratungsgespräch mit dem Experten für Augenchirurgie führen. Insbesondere sollten über die Erwartungen an den Eingriff, Operationsmethoden, Nachbehandlung und die möglichen Risiken gesprochen werden. Wie bei jedem operativen Eingriff können bei der refraktiven Hornhautchirurgie und der refraktiven Linsenchirurgie verschiedenste Komplikationen auftreten.

In den meisten Fällen besteht nach der Operation eine beeinträchtigte Sehkraft. Einschränkungen bei der Sicht in der Dämmerung oder in der Dunkelheit können auftreten. Zusätzlich können eine reduzierte Kontrastsensitivität, ein Glanzeffekt und Halogene oder Lichthöfe entstehen. Letztere beeinflussen die Sicht durch Erscheinungen im Sichtfeld.

Des Weiteren können nach der OP verschiedene Über- oder Unterkorrekturen auftreten. In allen Fällen sollten sich Patienten über eine Nachbehandlung beraten lassen. Ein weiterer operativer Eingriff kann in vielen Fällen Abhilfe schaffen.

Seltener treten Infektionen, häufiges Tränen sowie Rötungen und Reizungen der Augen als Nebenwirkung der Operation auf.